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Poor Pain Control for Cancer Patients

Recounting her father’s struggle with cancer was difficult for the young woman, even several years after his death. He’d endured first surgery and then chemotherapy and radiation, she told me, and the cancer had gone into remission. He was thrilled, but the aggressive treatment left him with chronic, debilitating pain. Once active, he struggled to get around in his own home.

“It wasn’t the cancer that got him,” the daughter said. “It was the pain.”

Her father had turned to all of his doctors, with little relief. His surgeon had looked at his operative wounds, pronounced them well healed, then stated that they were in no way responsible for his disability. Both his cancer doctor and his radiation doctor congratulated him on being in remission but then declined to prescribe pain medications since they were no longer treating him and couldn’t provide ongoing follow-up and dosing guidance. His primary care doctor listened intently to his descriptions of his limitations, but then prescribed only small amounts of pain meds that offered fleeting relief at best.

“I’ll never forget what my father had to go through,” she said, weeping. “I wouldn’t wish this on anyone.”

For a growing number, the food in garbage bins helps make ends meet.

文章網址

http://well.blogs.nytimes.com/2012/09/20/poor-pain-control-for-cancer-patients/

癌症病人的奪命疼痛

雖然父親去世已有好幾年光景，但這個年輕的女人在回想起他與癌症苦苦抗爭的歷程時，還是很難過。她告訴我，父親接受了第一次手術，隨後做了化療和放療，癌症進入了緩解期。他異常興奮，但積極治療給他留下了揮之不去的疼痛，令他衰弱不力。在尚有活動能力時，他甚至連在自己家中走一圈都很難辦到。

“奪走他的不是癌症，而是疼痛，”這位女士說。

她的父親曾經求助各個醫生，但疼痛并未減輕多少。他的外科醫生查看了手術傷口，表示他的傷口癒合得很好，然後斷定他這麼不舒服，跟手術沒關係。而他的腫瘤科醫生和放射科醫生先是恭賀他的癌症已進入緩解期，然後拒絕為他開止痛藥，因為現在他們已不再是他的主治醫生，不應再提供跟進的隨訪同時指導他使用止痛劑了。他的社區醫生仔細聆聽他描述種種不適，但最後只給他開了小劑量的止痛藥，這些藥頂多只能讓他暫時好受點。

她哭著對我說：“我永遠都忘不了爸爸遭了多大的罪，我希望誰都不要攤到這種事。”

我真希望自己能向她擔保，發生在她父親身上的情況極為罕見。遺憾的是，根據《臨床腫瘤學雜誌》(The Journal of Clinical Oncology)刊登的一份最新研究報告介紹，仍然有大量癌症病人在遭受著像她父親那樣的劇痛。

研究者調查了超過3000名癌症病人，結果有將近三分之二的被訪者說他們處在疼痛中，或正在接受疼痛治療。大致有三分之一的病人說，自己需要接受更大劑量的止痛劑來達到徹底消除症狀的目的。

在這些病人看了各自的腫瘤科醫生一個月後，研究者再次請病人們描述自己的疼痛狀況。結果發現並未出現多少改善，持續處在疼痛中的病人比例保持不變。

換句話說，他們的疼痛并未得到醫治。

這一發現，與近20年前的一項研究互相呼應，令人深省，當時的研究稱，有超過40%的癌症病人並未得到充足的止痛治療。一方面，病人不願意要求開止痛劑，或者不想服用醫生開的止痛藥，另一方面，研究者發現反過來，醫生也不情願給病人開必要的鎮痛藥物。有近三分之一的癌症專科醫生是等到病人只有幾個月的生命時，才開始將鎮痛藥物的劑量加到上限。

當時的研究結果令腫瘤學界大吃一驚，在20世紀90年代晚期到21世紀初，它推動了一系列活動，旨在提高醫生對於疼痛的認識。美國聯邦醫藥協會( State medical boards )開始強制所有醫生在更換行醫執照前，首先要上疼痛管理課程。其中一項活動要求醫生們按清單列表來依次檢查病人，它認為疼痛是病人的“第五大重要體徵”，在檢查完病人的體溫、心率、呼吸數和血壓後，就需要檢查病人的這項生理功能。整個醫院體系、監管機構和醫學專業組織都自信滿滿，相信更好的教育和更詳盡的努力就已經足夠，並將各種提案設定為新的準則。

不幸的是，新準則看來與舊的那一套，也並沒多大的區別。

“這對我真是個'土撥鼠日'的時刻（Groundhog Day，電影名，主人公菲爾發現每天醒來都是同一天，昨天的一切都要照常上演——譯註），當然，這感覺很糟糕，”最近這項研究的主要作者邁克爾·J·菲什(Michael J. Fisch)醫生說。他同時也是德克薩斯大學(University of Texas)M·D安德森腫瘤中心普通腫瘤學系的主任和教授。儘管目前疼痛得到控制的病人數量略有增加，但仍有近三分之一的病人疼痛并未得到充分治療。

如此讓人失望的結果，部分原因可能跟醫生和病人害怕對麻醉劑上癮，或者產生副作用有關。不過菲什醫生和他的同事們相信最主要的原因在於，最初的方案沒有充分認識到，好的疼痛管理方案必定是極為複雜的。

醫生想要優化疼痛管理，就必須在診室裡悉心引導與病人間的交流，要提出開放式的問題，並能與病人產生共鳴，在某些極具挑戰性的情況下，病人的背景與醫生的截然不同，他們會以極為特別的方式來形容自己的疼痛以及對生活帶來的影響。比方說，一位來自中國的病人可能不會說自己的腿痛，而是說覺得腿“酸”。而一位自小就被要求打掉牙往肚裡咽的病人，可能會跟醫生說自己目前臥床不起，但仍然不會主動跟醫生形容自己正間歇性地經受著刀割般的劇痛，這種疼痛級別如果到頂是10分的話，目前感覺已經到了8分。

不出意料的是，研究表明，少數族裔的病人往往更難以獲得充足的止痛藥物。

相比其他病人，目前病情並未痊癒的癌症患者，其疼痛也更不可能得到充分控制。現在的醫保報銷制度幾乎全然沒有激勵醫療機構和醫生承擔責任，滿足病人各種千頭萬緒的需求。腫瘤專科醫生可能已經對診治或照顧這類病人沒什麼興趣了，因為他們的癌症治療已經結束，而且目前的病情相對還“不錯”。社區醫療機構可能也會認為，為病人安排複雜的隨訪日程，以期及早發現癌症復發，對他們來說並非易事。

此外，許多醫生在面對監控病人持續使用麻醉藥的沉重責任時，可能會感覺非常猶豫，眼前是個讓人為難的挑戰：他們一方面需要了解現有的劑量是否足夠鎮痛，另一方面又需要擔心劑量過大可能會帶來的致命的並發症，或者開出的藥物為病人濫用藥物帶來可乘之機。

“醫生不可避免地會問自己，'我是不是就要責無旁貸，給這個病人開止痛藥一直到他離世的那一天？'”菲什醫生說。

這項研究為20年前展開的工作提供了重要的後續數據，同時也反映出研究者對癌症症狀的興趣與日俱增，畢竟現在癌症病人的生存期較之十年前，又已經出現了新的增長。由於癌症治療手段越來越先進，現在有超過半數病人在接受了最初的癌症診斷後，生存期達到或超過了五年。“對於這種最理想的情況，我們需要做出更充分的準備，”菲什醫生說。因為這樣一來，病人存活的時間長了，但與此同時要解決的新問題也增加了，其中包括了持續的疲勞、關節炎、潮熱、抑鬱、睡眠問題和慢性疼痛。

說到慢性疼痛，有件事很明了：光是在檢查病人重要體徵的清單上加上疼痛這一項，強制醫生接受更多相關培訓，這些還不夠。

“（病人的）疼痛衡量的是醫患關係，是要把病人當作完完整整的人來看待，”菲什說：“這些問題一時半會兒解決不了。”